Çocuklarda idrar kaçırma ile ilgili açıklamalarda bulunan Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Öğretim Üyesi Prof. Dr.Cabir Alan, “İdrar kaçırma her yaş grubunda; çocuklarda, kadınlarda ve erkeklerde farklı nedenlere bağlı olarak gelişir. Fiziksel ve psikolojik olarak birçok etkisi olan idrar kaçırma sorununun tedavisi çok önemlidir” dedi.
Yetişkinlerde yaşlılık dönemlerinde gözüken idrar kaçırma, çocuklarda da tuvalet eğitiminin verileceği dönemlerde sıkça rastlanılmakta. Çocuklarda gece idrar kaçırmanın aile içerisinde veya çocukta psikolojik sorunlara yol açabilen bir durum yansıması olarak da değerlendirilmektedir. Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Öğretim Üyesi Prof. Dr.Cabir Alan,konuyla ilgili açıklamalarda bulundu.
TUVALETİNİN VARLIĞINI KAVRADIĞI DÖNEMDE VERİLMESİ GEREKEN BİR EĞİTİMDİR
Çocuklarda görünen idrar kaçırmanın belirtileri hakkında bilgi veren Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Öğretim Üyesi Prof. Dr.Cabir Alan, “İdrar yolundan dışarıya istemsiz olarak akmasına “idrar kaçırma” denilir. İdrar kaçırma her yaş grubunda; çocuklarda, kadınlarda ve erkeklerde farklı nedenlere bağlı olarak gelişir. Fiziksel ve psikolojik olarak birçok etkisi olan idrar kaçırma sorununun tedavisi çok önemlidir. Çocuklarda idrar kaçırma alt idrar yollarının fonksiyonel bozuklukların sonucu olabileceği gibi böbrek yetmezliğine kadar götürülebilen idrar yollarının bazı önemli hastalıklarının da belirtisi olabilir. Beş yaşın altında görülen idrar kaçırma normal olarak kabul edilir. Çocuk idrarını kontrol edebilecek olgunluğa eriştiği halde idrar kaçırıyorsa mutlaka hekim tarafından değerlendirilmesi ve altta yatan nedene yönelik tedavi uygulanması gereklidir. Çocuğun normal olarak idrarını tutabilme süreci, anatomik, nörolojik (sinirsel) ve davranışsal olgunluk gerektirdiği kadar, sosyal çevre ile uyumu gerektiren karmaşık bir süreçtir. İdrar tutabilme doğal olarak kazanılan ve öğretilemeyen bir süreçtir (Şekil). Ancak bu dönemdeki çocukların tuvalet eğitimi ise, çocuk sosyal olarak tuvaletinin varlığını kavradığı dönemde verilmesi gereken bir eğitimdir. Ancak bu eğitim sürecinin zamanının her çocuk için değiştiği unutulmamalıdır. İdrar tutabilme süreci, normal bir süreç olup öğretilemez. Tuvalet eğitimi ise, çocuk sosyal olarak tuvaletinin varlığını kavradığı dönemde verilmesi gereken bir eğitimdir. Mesane şekli ve fonksiyonunun gelişiminde en azından üç ayrı olayın gidiş ve şekli önemlidir. Birincisi, yeterli bir rezervuar olarak hizmet etmesi için mesane kapasitesinin artmasıdır. Mesane kapasitesi arttıkça işeme sıklığı progresif olarak azalır. Yeni doğanlarda mesane inhibe edilemeyen olarak tanımlanır. İşeme basit spinal kord refleksi sayesinde gerçekleşir. Buna üst merkezlerin etkisi ya çok azdır ya da hiç yoktur. Son trimester boyunca intrauterin idrar üretimi postnatal periyoda nazaran çok daha fazladır (30ml/saat), işeme sıklığı 30–50/gün kezdir. Doğumdan hemen sonra hayatın ilk yıllarında işeme sıklığı azalır. İlk işeme genelde 12–24 saat sonra olur. Birinci hafta sonunda işeme sıklığı giderek artar ve 2-4. haftalarda saat de bire çıkar. Ardından azalarak 6. ayda 10–14/güne, bir yılsonunda 8–10/güne düşer. İşeme miktarı ise üç dört katına çıkar. Yenidoğan mesane kapasitesi ortalama 30–60 ml’dir ve puberteye kadar mesane kapasitesi hemen daima her yıl ortalama 30 ml artar. İnfantlarda basınçlar yetişkinden daha fazladır. Ayrıca bu basınçların erkeklerde kızlara nazaran daha yüksektir. P detrusör max erkeklerde 118cm/su, kızlarda 75 cm/su’ dur. Bu yüksek basınçlar yaşla birlikte giderek azalır” dedi.
CEZALANDIRICI BİR TUTUM İLERİDE DAVRANIŞ SORUNLARINA NEDEN OLABİLİR
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Öğretim Üyesi Prof. Dr.Cabir Alan, Tuvalet eğitimi hakkında bilgi vererek, “Çocuklar, idrar kontrolünü kazanmaları için gerekli sinir, kas ve santral sinir sistemi gelişimini ancak 18. ayda tamamlar. Bu nedenle fizyolojik olarak çocuk 1,5 yaşına gelmeden idrar tutmayı başaramazlar ve tuvaletini söylemesi beklenemez. Bazı uzak doğu ülkelerinde geleneksel olarak tuvalet eğitimi erken yaşta (1,5- 2 yaş) başlatılmaktadır, ancak genellikle tam bir kontrol daha ileri yaşlarda (2,5-3 yaş) sağlanır. Tuvalet eğitiminin verilebilmesi için en önemli kural öncelikle çocuğun yürümeyle kazandığı bağımsızlığını algılaması ve tuvaletini kontrol etme becerisini kendi istediği zamanlarda gösterme eğiliminde olmasıdır. Bu dönemler gelişimsel süreçte inatçılık özelliğiyle örtüşür. Bu nedenle baskıcı ve cezalandırıcı bir tutum ileride davranış sorunlarına neden olabilir. Kısaca tuvalet eğitimine 2 yaş dolaylarında başlanmalı ve yavaş, sevecen ve anlayışlı bir tutum sergilenmelidir. Ayrıca her çocuğun kendine özgü davranış biçimi olduğundan çocuğun istekleri ön planda olmalıdır. Eğitimin başlamasına çocuğun tepkilerine göre karar verilmelidir.tuvalet eğitiminin aşamalarını başarabilmesi için daha önce de belirtildiği gibi çocuğun fiziksel olarak yürüyebilme ufak nesneleri tutabilme gibi şeyleri içeren yeterli motor koordinasyona sağlayabilecek durumda olması gerekir. Tuvalet eğitimi kazandırma kararıyla birlikte adım adım şu süreçler izlenmelidir. Anne veya babanın model olması: Çocuk 1,5 yaşına geldiğinde ebeveyn tuvalete girdiğinde isterse çocuğu da yanınıza alınır ve seyretmesine izin verilir. Soru sorarsa “Çiş yapıyorum.” şeklinde açıklanır. Ebeveyni izlemesi olumlu model olacaktır“Senin de çişin var mı?” diye sorulur. Bu önce ebeveyn model olduğunda, daha sonra da gün içinde sık sık sorulabilir. Tuvalet mi, lazımlık mı? : Burada da seçim çocuğa bırakılmalıdır. Bazı çocuklar ebeveyn modeli karşısında lazımlığa oturabilir, bazıları da erişkini taklit etmek üzere tuvalete oturmayı isterler. İşemenin aşamalı öğrenilmesi ve çocuğun kavrayabilmesi için, başlangıçta elbiseleriyle lazımlığa oturtulması (bu sırada ona kitap okunabilir veya atıştırmalık bir şeyler verilebilir), ailenin çocuğu teşvik etmesiyle lazımlığa günde iki kere oturtulması ve sonunda çocuk ihtiyacı olduğu zaman kendiliğinden lazımlığa gitmesi şeklinde yapılabilir. Her çocuk için değişen bu kavram çocuğun isteğinin temel alınmasını gerektirir. Başlangıç için çocuğun ilgi gösterdiği, oyun havasını yansıtacak bir lazımlık uygun olabilir. Çocuk lazımlığa tepki gösteriyorsa tuvalet denenmelidir. Bir süre sonra çocuk kendi kararını vererek birisini seçer. Bezin kaldırılması : Tuvalet eğitimi sırasında ebeveyni taklit ederek önce bezi tuvalete veya lazımlığa oturtulan çocuk, yeterli öğrenme ve kavrama sonrası kesin karar verildi ise lazımlığa oturmadan önce çocuğun bezinin çıkarılır ve gün içinde sık sık çamaşırını değiştirmeyi göz önüne alarak bez bağlanmaz. Ancak gece bağlanmaya devam edilmelidir. Gündüz bez çıkarılırken unutulmaması gereken en önemli konu “Bez tamamen çıkarıldıktan sonra bir daha kesinlikle bağlanmamalı”dır. Ayrıca 4 yaşa kadar bez çıkarılmazsa bu kez çocuğun duygusal gelişimini olumsuz etkileyebilir. Daha ileri yaşlarda (3-4 yaş) çocuğun artık gün içinde idrar ve gaita yaptığı saatler kabaca bellidir. Bir çizelge tutularak çocuğa 2-3 saatte bir “Çişin var mı, tuvalete gidelim mi” şeklinde hatırlatmalarda bulunulması çocuğa işeme alışkanlığı kazandırmak açısından önemlidir. Ancak bu sürecin tamamında sabırlı ve anlayışlı olmalı, baskıcı, cezalandırıcı ve korkutucu olmamalı ve özellikle altını ıslattığında olumsuz cümleler kullanılmamalıdır. Çocuk artık çoğunlukla idrarını ve kakasını söylemeye başladığında tuvalet eğitimi tamamlanmıştır. Her haber verdiğinde belirgin sevgi gösterisi ve olumlu cümleler sergilenmelidir. Bazen geri dönüşler olabilir ve altına yapabilir, bu bir ilgi beklentisi de olabilir” ifadelerini kullandı.
İDRARINI TAM BOŞALTAMAMA HİSSİ, GECE-GÜNDÜZ İDRAR KAÇIRMA ŞİKAYETLERİ İLE BAŞVURUR
Gece idrar kaçırma hakkında açıklama yapan Cabir Alan, “ Çocuklarda gece ve gündüz idrar kaçırma nedenleri ve tedavisi farklılıklar gösteririr. Gece işemesi(Enürezis), sosyal olarak uygun olmayan yer ve zamandaki normal bir işemedir ve genellikle uyurken ortaya çıkar. 5 yaşına kadar çocukların %85'i gece ve gündüz idrar kontrolünü kazanır. Geri kalan %15'lik bölümde gece işemeleri devam eder ve her yıl yaklaşık %1’i kendiliğinden düzelir. İdrar kontrolü gelişimini ve tuvalet eğitimini tamamlayan bazı çocuklarda gündüz idrar kaçırma devam eder. Gündüz idrar kaçırma dışında bir çok belirti birlikte ortaya çıkabilir. Bu belirtiler; sık idrara gitme, ani idrara gitme hissi, idrara gitme hissi ile birlikte idrar kaçırma, idrarını tutmak için diz üstü çökmesi veya bacaklarını çapraz yapması, idrarını yaparken yanma veya ağrı hissi, idrarını duraklayarak aralıklı yapması, idrarını tam boşaltamama hissi, idrarı bitince tekrar gitme isteğidir. Bu yaş grubu hastalarda bu belirtilere nedeni alt idrar yolu fonksiyon bozuklukları (AİYFB)’dır. Çocuklarda AİYFB görülme sıklığı %10-20 olarak bildirilmiştir ve tedavi edilmediği takdirde mesane ve böbrek fonksiyonlarının bozulduğu ciddi durumlara neden olabilir. AİYFB’nun farklı tipleri vardır. En sık gözlenen tip aşırı aktif mesane sendromudur. Bu durum mesane idrarla dolum fazındayken gelişen mesane kasılmalarına bağlı ortaya çıkar. Ani idrara gitme hissi ve sık idrara gitme en önemli belirtileridir. Ani idrara gitme hissi çok kuvvetli olduğunda hasta idrarını kaçırır. İdrar yolu etrafında istemli kontrol altındaki çizgili adaleler vardır ve işeme esnasında bu adalelerin gevşemesi gereklidir. İşeme sırasında idrar yolu etrafındaki adalelerin kasılması ile ortaya çıkan duruma disfonsiyonel işeme’denir. Çocuklar sık idrar çıkma, idrar yaparken zorlanma ve ıkınma, idrarını geciktirme, idrarını tam boşaltamama, gece-gündüz idrar kaçırma gibi belirtilerle doktora başvurur. Tembel mesane ise mesanenin kasılma yeteneğinin azaldığı bir bozukluktur. Hastalar idrarı tam boşaltamadığı için sık idrar çıkma, idrarını tam boşaltamama hissi, gece-gündüz idrar kaçırma şikayetleri ile başvurur. Özellikle disfonsiyonel işeme ve tembel mesaneli çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu riski yüksektir. Pediatrik ürolog tarafından, çocuğun gece işemelerinin sıklığı, şiddeti ve sosyal durumuna göre aile ile birlikte bir tedavi planı oluşturulur. Tedavide kullanılan yöntemler: Gece yatmadan en az 3 saat önce su ve sulu gıda alınımının azaltılması, Gece yatmadan hemen önce ve 1.5 saat sonra tuvalette idrar yapmasının sağlanması, Günün belli saatlerinde idrar hissi olmasa da idrarın boşaltmanın sağlanması, Odasına bir haftalık tablo asılır, ıslak geceler de tablo karalanır, kuru sabahlarda güneş resmi çizilerek çocuğun tedaviye katılımı sağlanır. Her kuru geçen hafta sonu ödüllendirme başarıyı arttıracaktır. Hormon tedavisi (Antidiüretik hormon türevleri, Desmopressin asetate) : Gece işemeli çocuklarda mesane kapasitesinden daha az idrar oluşumu sağlayarak etkili olan bir ilaç tedavisidir. Gece normal antidiüretik hormon salınımı görülmeyen çocuklarda başarı ile kullanılır. Tedavinin kesilmesinden sonra tekrarlama riski oldukça yüksektir. Antikolinerjik ilaçlar (Oksibutinin ve Tolterodin) de gece işemelerinin tedavisinde mesane kaslarını gevşetip mesane kapasitesini arttırarak etkilidir. Bu yöntem çocuk uykusunda işediği zaman elektrotları ıslanan ve devresi kapanıp sesli sinyal vererek çocuğun uyanmasını sağlayan bir sistemdir. Başarı oranı 4-6 aylık tedaviden sonra % 65-100, tekrarlama riski ise % 20-30’dur” dedi.
MUTLAKA ÖNCE İLAÇSIZ YÖNTEMLER DENENMELİ
Tedavi sürecine ilişkin konuşan Alan, “Enürezis noktürnanın ilaç tedavisinde birçok farklı ilaç kullanılabilir. Etkilerini mesane kontrolünü kolaylaştırmak, uyku düzenini düzenlemek veya idrar üretimini azaltmak yoluyla gösterirler. Hepsinin farklı farklı yan etkileri bulunmaktadır. İlaç kullanımı kesildiğinde ilacın etkisinin ortadan kalkmasıyla hasta tekrar idrar kaçırmaya başlayabilir. Bu nedenlerle mutlaka önce ilaçsız yöntemler denenmeli, eğer yeterli başarıyı sağlayamamışlarsa bu tedaviler kesilmeden ilaç tedavisi eklenmeli ve ilaç kesildikten sonra bir süre daha destek tedavilerine devam edilmelidir. Özellikle uyanma sorunu olan çocuklarda en etkili tedavi yöntemidir. Şartlı refleks geliştirme prensibine dayalı olarak çalışan alarm cihazları, çocuğu uyandırarak, mesanenin aşırı dolduğunu tanımayı öğretmektedir. Böylece çocuk, tedavi sonunda, ya yatak ıslatmak yerine uyanıp tuvalete gitmeyi ya da şartlanma yoluyla mesane kasının kasılmasını durdurmayı öğreniyor. Çocuk idrar yaptığı anda alarm çalarak çocuğun uyanmasını sağlar. Yatağa serilen veya çocuğun iç çamaşırına takılan şekilleri mevcuttur. Başarı şansı yüzde 65-75 civarındadır. Bu tedavi yönteminde aile ve çocuğun birlikte motive olup tedaviye uyum sağlaması ve sabırlı olmaları şarttır. En önemli başarısızlık sebebi ailenin uyumsuzluğudur. Tedavi genellikle 3-6 ay sürdürülmesi gerekmektedir.Amaç; İşeme kontrolünde önemli yer tutan pelvik taban kaslarının doğru ve etkin kullanılmasını sağlamaktadır. Biyofeedback tedavisi başlamadan önce çocuklar pelvik taban kaslarını ayırt edebilmeli, fonksiyonunu farkına varabilmelidir. Biofeedback tedavisi başlanacak çocuklar iyi koopere olmalı , motivasyon problemi olmamalıdır. Biyofeedback tedavisi uygulanacak çocuk 5 yaşın üzerinde olmalıdır. Teknik; Yüzeyel elektrotlar external anal sfinkterin hemen yanına saat 3 ve 9 hizalarına yerleştirilir. Çocuk üroflovmetri klozetine oturtulur. EMG dalga oluşumu stabilize oluncaya kadar hareket etmeden ve idrar yapmadan kalması söylenir. Küçük çocuklar için ayaklarının altına tabure konulur ve bütün çocukların oturarak idrar yapması sağlanır. EMG elektrotları ile pelvik taban kaslarının aktivitesi kaydedilerek ekrana yansıtılır. Bu yolla elde edilen eğriler ve şekiller yardımı ile çocuğun pelvik taban kaslarını farkında olarak bir oyun şeklinde kasması ve gevşemesi sağlanır. Bu eğitim aktif egzersiz şeklinde yaptırılarak çocuğun normal işeme fizyolojisinde olduğu gibi işeme sırasında pelvik taban kaslarını gevşetmesi öğretilir. Bunu çişini tut veya yap komutları verilerek anlaması sağlanır. Hasta ekrana bakarak kastığında EMG çizgilerinin yükseldiğini gevşediği zaman düştüğünü görür ve böylece görsel olarak kolay bir şekilde tedaviye devam etmesi sağlanır. Bizim uyguladığımız biyofeedback tedavilerinde çeşitli bilgisayar animasyonlarından faydanılmaktadır. Animasyon başlatıldıktan sonra çocuğa ekranda gördüğü balığın, tırtılın ve kuşun kendisi olduğunu farzetmesi söylenmekte ve karşısına çıkan tehlikelerden kaçmaya çalışması istenmektedir. Bunu yapabilmesi için çocuğun pelvik taban kaslarını yeterince kasması ve gevşetmesi” şeklinde konuştu.
Mehmet Kuzey